ロープアクセス・ロープレスキュー講習会 申込フォーム

※は必須項目です。
お申込いただくにあたって
本フォームでお申込いただいた後には、お客様のメールアドレスに確認メールが自動的に送信されます。当社からの自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスに誤りがある、またはシステム障害が発生している可能性があります。その際はお手数ですが、再度送信していただくか、お電話にてご連絡ください。
ご記入いただきました個人情報につきましては、お客様へ本サービスを提供する目的のみに使用させていただき、第三者に開示することはございません。
20歳未満の方は親権者のサインが必要となりますので、FAX にてお申し込みください。

各コースの参加条件 と 「アルテリア ロープアクセス・ロープレスキュー講習会 約款」 の内容を参加者本人がご確認の上、
以下 2箇所のチェックボックスにチェックを入れてお進みください。 (必須)
参加条件の確認
約款に同意
※は必須項目です。
開催日・コース
会社名(団体名)
会社名(団体名)フリガナ ※ スペース(空白)を入れずにご入力ください。
(カタカナ)
業種
業務内容
例: 消防、ビルメンテナンス、造園業
参加者氏名
参加者氏名フリガナ ※ スペース(空白)を入れずにご入力ください。
(カタカナ)
性別
生年月日

連絡先

(講習会に関するご案内、修了証等をお送りします)

ご記入いただく連絡先
郵便番号 - (半角英数)
都道府県
市区町村/番地/マンション・ビル名/他
電話番号 - - (半角英数)
携帯電話番号 - - (半角英数)
ファックス番号 - - (半角英数)
メールアドレス

※ お振込先の案内や、当日の案内等を添付してお送りします。携帯電話のアドレスではなく、必ずPCメールのアドレスをご入力ください。

(半角英数)

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

(半角英数)

緊急連絡先

氏名
続柄
緊急連絡先の電話番号 - - (半角英数)

参加者情報

※ 講習会を進行する上で、またレンタルのハーネスを準備する上で参考とさせて頂きます。ご協力下さい。

身長 cm (半角英数)
体重 kg (半角英数)
ロープアクセス関連講習会の受講 (講習会名
ロープアクセス作業の経験 (経験年数 例:2年6ヶ月)
クライミング・ケイビングの経験 (経験年数 例:2年6ヶ月)

今後、当社からのカタログ送付やメールでのお知らせを希望されますか?